RESUMEN

Las férulas de descarga son el tratamiento comodín reversible de una amplia patología odontoestomatológica, desde la disfunción temporo-mandibular en cualquiera de sus manifestaciones hasta el bruxismo.
Las férulas pretenden una relajación muscular con el consiguiente reposicionamiento condíleo.

Su mecanismo de acción permanece controvertido.  La efectividad terapéutica mostrada hace que su utilización sea amplia.

Diversos estudios abogan por futuras investigaciones que aclaren la etiología de la disfunción témporo mandibular (TMD) y bruxismo, de modo que puedan ser desarrollados tratamientos causales específicos.

Las férulas de descarga, no obstante su utilidad, presentan problemas derivados principalmente de la dificultad para la fonación normal lo que obstaculiza la adecuada relación social de los pacientes.

El bruxismo es una parafunción que crea una patología alarmante por conducta anómala (apretamiento o rechinamiento, o ambos). Los resultados del mismo en prótesis son temidos por los clínicos.

Presentamos en este trabajo una propuesta alternativa o complementaria a las férulas de descarga como tratamiento de las parafunciones.

Pretendemos provocar una obstrucción temporal de la vía nasal como arteria respiratoria para derivar esta función primaria por la boca, de modo que cese el apretamiento o rechinamiento intermaxilar.

Nos valemos para ello de un sencillo dispositivo de nuestra propia investigación, cuyo diseño y fabricación describimos en este trabajo, que motivará en un corto espacio de tiempo una modificación de la conducta bruxómana y una reeducación a la normalidad oclusal, con el beneficio consecuente para la salud oral.

Palabras clave

Disfunción témporo-mandibular; bruxismo; abrasión; oclusión; nuevas terapéuticas; férulas de descarga; parafunción; conductismo; modificación de conducta; síndrome de Costen.

INTRODUCCIÓN

La disfunción temporo-mandibular (TMD) o síndrome de Costen es una entidad patológica relacionada con problemas funcionales de la articulación temporo-mandibular (TMJ) y/o de los músculos que mueven la mandíbula (músculos masticatorios) ref. 3.

El síntoma más frecuente es el dolor en la región temporo-mandibular, afectando a más del 10% de los adultos de modo continuado y a uno de cada tres adultos a lo largo de su vida.

Hay una relación causal evidente entre bruxismo y disfunción craneomandibular (CMD) de modo que los signos y síntomas de la CMD, incluyendo dolor de cabeza y cuello, espalda, garganta y hombros, presentan una gran prevalencia en bruxómanos ref. 2.

El bruxismo es una parafunción mandibular que cursa con apretamiento, rechinar de dientes o la combinación de ambos. El comportamiento bruxópata puede ser presentado tanto en vigilia como durante las horas de sueño por lo que ninguno de ambos aspectos puede ser ignorado sea desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico refs. 6,7.

El bruxismo ocasiona una patología alarmante por conducta anómala (apretamiento o rechinamiento, o ambos). Los resultados del mismo en prótesis son temidos por los clínicos ref. 11.

Es ampliamente aceptado que factores psicopatológicos anómalos juegan un importante papel en la etiología y mantenimiento de los desórdenes temporomandibulares (teoría del stress). No obstante otros estudios sobre estos aspectos no aceptan la teoría de la personalidad ansiosa en el origen de la disfunción temporomandibular ref. 10.

Dao y Lavigne, de la Universidad de Toronto (Ontario, Canada), en un reciente artículo refs. 4,5 escriben que, pese a la masiva utilización de las férulas de descarga en el tratamiento de los TMD  y bruxismos, su mecanismo de acción permanece controvertido. Concluyen aceptando su uso por la efectividad mostrada en su estudio aunque abogan por futuras investigaciones que aclaren la etiología de la TMD y bruxismo, de modo que puedan ser desarrollados tratamientos causales específicos.

Las férulas de descarga pueden en ocasiones ser subjetivamente reconocidas por los pacientes como un cuerpo extraño intraoral y, como tal, rechazadas por el organismo produciendo un efecto estresante contrario al buscado por el facultativo. El fracaso terapéutico es evidente en estos enfermos ref. 8.

En casos agudos de patología de ATM, los clínicos recomiendan un uso permanente de la férula, únicamente retirándola para comer. Ello implica una importante merma en la vida de relación del paciente al ocasionar una total incapacidad de locución ref. 1.

Una férula de descarga es un dispositivo terapéutico aparentemente sencillo de realizar y manejar aunque, en la práctica, precisa un profundo conocimiento de las teorías de la oclusión ref. 9. Una férula mal articulada transforma la prematuridad que quiere curar en múltiples prematuridades, con lo que la patología se agrava, en lugar de ceder.

Los respiradores bucales u orales no desarrollan conductas patológicas de apretamiento o rechinamiento debido a que precisan la vía oral para respirar, función vital y primaria.

Una afectación obstructiva crónica de las vías respiratorias nasales lleva a la respiración bucal.

La respiración bucal concluye en distintas patologías como puedan ser las alteraciones de tipo ortodóncico (mordidas abiertas, síndrome de cara larga) o la sequedad de mucosas oral o faríngea. Nunca a las parafunciones.

El conductismo es una corriente de la psicología científica que centra su atención en el estudio del binomio estímulo-respuesta. Pretende una psicología como ciencia objetiva, siendo la conducta el objeto de estudio y la observación el método experimental ref. 12.

Observación conductista: el bruxismo, apretamiento y/o rechinamiento, es una conducta patológica no presente en respiradores bucales.

Investigaremos por ello un procedimiento-estímulo del cual se derive una respuesta respiratoria bucal que anule la conducta bruxópata.

La obstrucción de las vías nasales como estímulo provoca una respuesta, la respiración bucal, y ésta anula la parafunción.

Modificaremos las conductas patológicas bruxómanas mediante un entrenamiento, constante y orientado a la normalidad, que busca como fin.

MATERIALES Y MÉTODOS

Tomaremos una impresión del pabellón nasal y áreas adyacentes de la que será obtenido un modelo de escayola en el laboratorio de prótesis (fig. 1).
 

figura 1.Tomaremos una impresión del pabellón nasal y regiones adyacentes mediante una venda de escayola.

 El técnico dental ensamblará una silicona abrigando longitudinalmente un alma de hilo de cobre de 1.3 mm. de diámetro, teniendo el conjunto una extensión tal que recorrerá transversalmente todo el pabellón nasal, por debajo de los huesos propios de la nariz, cabalgando sobre el cartílago.

Adaptada la estructura al pabellón nasal modelado, revestimos los extremos con sendos fragmentos de conducto de látex (figs. 2, 3).

Figuras  2 y 3
	figura 2.Vaciado en el laboratorio de prótesis del pabellón nasal del paciente. Probamos el alma de hilo de cobre de 1.3 mm.	figura 3.Obturador nasal transitorio o transicional en posición sobre el modelo: los refuerzos de látex de los extremos mantienen en su lugar el obturador. La silicona engloba el hilo de cobre.

La estructura formada constituye lo que llamaremos
obturador nasal transitorio o transicional (figs. 5, 6).

figuras  5 y 6
	figura 5. Colocamos el obturador, sin activar. Vista frontal.	figura 6. Obturador colocado en visión lateral, sin activar.

En clínica, facilitamos el obturador al paciente para uso ambulatorio, instruyéndolo en el manejo del mismo, que será:
Los extremos del látex del obturador presionarán ligeramente las aletas nasales sin llegar a provocar obstrucción total de las vías. Ejercerán una presión suficiente, no molesta, que dificulte la respiración nasal provocando la apertura de la boca para respirar. Los extremos forrados de látex evitan que el dispositivo resbale, manteniéndolo en posición con facilidad.
El obturador será utilizado en periodos máximos de diez minutos por el paciente, idóneamente cuando esté viendo televisión, leyendo, escribiendo. También en la conducción de vehículos automóviles.
Igualmente se empleará por las noches en la inducción al sueño. Los movimientos corporales nocturnos harán que el obturador se desprenda del pabellón cuando ya haya cumplido su función: modificación de la conducta.

El paciente no utilizará el obturador en periodos de relación social con otras personas.
El paciente, usando el obturador, lo retirará de la nariz en periodos sucesivos cuando note sequedad bucal, para humidificar de nuevo lengua y carrillos.

La sequedad es signo de actividad respiratoria oral: habrá un descenso mandibular y relajación de músculos masticatorios sin contacto interoclusal (figura 7).
figura 7. Hemos activado el obturador, presionando ligeramente los refuerzos de látex contra las aletas nasales para provocar una dificultad en la respiración. Se pone en marcha con ello el programa de modificación de conducta.

Una vez retirado el obturador el paciente notará cómo progresivamente adopta la respiración nasal de nuevo, a la vez que mantiene la relajación mandibular (modificación de conducta).

Volverá a colocar el obturador cuando note regresión a la conducta patológica: respiración nasal con apretamiento o rechinamiento.

El obturador reposicionará de nuevo la mandíbula y músculos masticatorios, relajando los mismos, llevando a respiración oral al individuo. Una vez note la sequedad bucal, retirará el obturador de nuevo. Así repetirá la acción sucesivamente.

Al entregar en clínica el obturador para su primer uso, marcamos con lápiz tinta dos puntos labiales fijos, fácilmente reproducibles en posteriores visitas, para tomar mediciones con un pie de rey de la distancia intermaxilar en máxima intercuspidación (dimensión vertical de oclusión), que anotaremos en su ficha (figura 4).

Figuras 4 y 9
	figura 4. Patología basal: BRUXISMO, APRETAMIENTO o RECHINAMIENTO. Máxima intercuspidación, contacto total. En máxima intercuspidación, tomamos la medida con un pie de rey de la distancia intermaxilar entre los puntos de referencia: 61.2 mm. (dimensión vertical de oclusión)	Fig. 9  En sucesivas visitas tomamos referencias de la posición basal: sin obturador, el paciente deberá ir consiguiendo relajación muscular con boca cerrada y respiración nasal (modificación de conducta). De 2 a 6 mm. por encima del valor en máxima intercuspidación. ALTA: mantenimiento regular de la posición de reposo mandibular sin tendencia a la regresión.

En posteriores consultas de revisión, semanalmente, recogeremos de nuevo medidas con el fin de objetivar el valor de relajación intermaxilar como signo de progreso o mejora conductual (figura 9).

Consideramos que ha habido curación cuando el paciente sea capaz de mantener una respiración nasal con boca cerrada y sin apretamiento, es decir: respiración nasal, boca cerrada y espacio interoclusal libre (posición de reposo mandibular).
Objetivaremos la curación mediante la medida sucesiva, en dos o tres visitas, de la distancia intermaxilar idónea. Es decir, mantenimiento regular de la posición de reposo mandibular sin tendencia a la regresión.En nuestra experiencia, consideramos una posición de total relajación  (boca abierta) a la medida por encima de 7 mm. de la tomada como referencia en máxima intercuspidación (dimensión vertical de oclusión). Estimamos que hay progresión a la curación, distancia interoclusal idónea, cuando la medición en visitas de revisión, sin obturador y con boca cerrada, se sitúa de 2 a 5 mm., aproximadamente, por encima del valor en máxima intercuspidación. El pensamiento o la presencia visual del obturador, sin actividad, actuará en pocas sesiones como un reflejo condicionado que llevará a relajación muscular y reposicionamiento mandibular.

En nuestra experiencia, hasta el momento, este método nunca ha virado la conducta a la fijación de la respiración oral (lo que ocasionaría sequedad buco-faríngea crónica). Semejando a la práctica ortodóncica, provocamos en un principio una hipercorrección de la conducta mediante el obturador, desde el apretamiento bruxómano hasta la posición de apertura y respiración bucal, que se equilibará posteriormente una vez retirado el dispositivo nasal.
 

Cuadro sinóptico de la pauta terapéutica propuesta

Patología basal:

BRUXISMO, APRETAMIENTO O RECHINAMIENTO
Máxima intercuspidación, contacto total.

Fase I:
activación obturador nasal
Respuesta conductual:
BOCA ABIERTA, RESPIRACIÓN ORAL
RELAJACIÓN MUSCULAR MASTICATORIA
Distancia intermaxilar:
POR ENCIMA DE 6 mm. DE LA MEDIDA EN MÁXIMA INTERCUSPIDACIÓN

Una vez se presenta la sequedad bucal pasamos a

Fase II:
Desactivación del obturador
Respuesta conductual:
BOCA CERRADA, RESPIRACIÓN NASAL
Permanencia de la relajación músculos masticatorios
Distancia intermaxilar:
ENTRE 2 Y 5 mm. DE LA MEDIDA EN MÁXIMA INTERCUSPIDACIÓN

De esta fase podemos pasar a la fase III (recaída) o a la fase IV (curación).

Fase III: RECAÍDA
Evolución progresiva desde fase II hacia situación basal,  recaída hacia conducta patológica, parafunción.
Repetiremos fases I y II.

Fase IV: CURACIÓN
Se mantienen los parámetros de la fase II:
BOCA CERRADA, RESPIRACIÓN NASAL
Permanencia de la relajación músculos masticatorios.
Modificación de conducta establecida.
Alta.
 

CONCLUSIONES

1. El obturador nasal pretende la modificación de la conducta parafuncional patológica buscando complementar la acción de las férulas de descarga.
2. Logramos una reeducación del hábito en pocas semanas. El obturador tiene además un efecto psicológico de recuerdo de modo que los pacientes toman conciencia de su parafunción.
3. Se trata de un método no invasivo, sin posible yatrogenia, y reversible.
4. La técnica, una vez conocida, es de fácil realización en el laboratorio de prótesis y sencilla aplicación clínica.
5. El obturador nasal consigue una reversión de la patología compatibilizando la terapéutica con la actividad social normal de los pacientes.
6. Se trata de una técnica que puede ser útil por sí misma o actuando como complementaria a las férulas de descarga.
7. El presente trabajo procura la presentación de una nueva técnica, convocando al inicio de posteriores estudios de investigación con la misma.

bibliografía

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7. Holmgren K, Sheikholeslam A, Riise C. Effect of a full-arch maxillary occlusal splint on parafunctional activity during sleep in patients with nocturnal bruxism and signs and symptoms of craniomandibular disorders. J Prosthet Dent 1993 Mar;69(3):293-7.

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12. Watson JB. John B. Watson remembered: an interview with James B. Watson.J Hist Behav Sci 1987 Apr;23(2):137-52

Agradecimiento por la revisión del texto y aporte de conceptos a

AIIO (Academia Iberoamericana de Implantología Oral) y en especial a los siguientes miembros

Dr. Miguel Ángel Valdez, Guatemala.
Dr. Evaristo Tinoco Palacio, Colombia.
Dr. Fernando Gallo Ortega, México.

 

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