La posibilidad de embolización aéra en Implantología Oral ha alertado a la comunidad internacional desde que Davis y Campbell publicaron 3 casos con resultado de muerte en 1990.

Realizamos en este trabajo una experimentación de laboratorio para capturar el aire intracanalicular de dos sistemas de irrigación con suero salino estéril comúnmente utilizados en Implantología Oral y evidenciar así su riesgo de potencial embolización. Asimismo determinamos los flujos y presiones que se producen durante el fresado.

Se concluye que, desde el punto de vista de la seguridad frente al paso de los tejidos, la refrigeración externa es más segura que la interna, y los sistemas de irrigación cerrados, más seguros que los abiertos. Estos últimos deberían estar dotados de un sistema avisador de paso de aire para el momento en que se vacía la botella de suero fisiológico.

Serían necesarios estudios ulteriores sobre los sistemas abiertos de infusión, que determinen la posible contaminación del suero fisiológico, así como constatar experimentalmente su hipotética potencialidad patológica.

PALABRAS CLAVE

EMBOLIZACIÓN AÉREA, FISIODISPENSADORES, EQUIPOS PARA GOTERO, IMPLANTOLOGÍA ORAL, IMPLANTES, FRESAS DE IRRIGACIÓN INTERNA, CIRUGÍA ORAL.

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS

Desde que Davis & Campbell describieran en 1990 tres pacientes con desenlace fatal tras intervenciones de inserción de implantes dentales, la alarma se ha desatado en la comunidad odontológica internacional y los riesgos por esta patología han pasado a ser considerados en nuestra especialidad (Girdler, 1994).

El objetivo del presente trabajo es valorar los distintos métodos de perfusión de suero fisiológico, desde el punto de vista de la problemática de la embolización aérea en Implantología Oral.

Podemos clasificar los sistemas fisiodispensadores utilizados comúnmente en implantología para la irrigación del campo operatorio en dos tipos básicos:

• La mayoría de los fisiodispensadores utilizan sistemas muñidores de conductos plásticos para impulsar el suero fisiológico. Con contenedores de suero de paredes duras (vidrio o plástico rígido), necesitan para su funcionamiento unos equipos de gotero con toma de aire la cual va a permitir una corriente desde el exterior hacia adentro debido a la presión negativa ejercida por el muñidor sobre el conducto plástico del gotero. El aire irá hacia la parte superior de la botella de suero empujando el líquido a través del conducto hasta la fresa a refrigerar. Los sistemas son por tanto abiertos.

(Ver Foto n.º 1)

Foto nº 1 Y 2.- Equipos fisiodispensadores, representativos de los sistemas abierto y cerrado, utilizados en el estudio.

• Una minoría de sistemas fisiodispensadores, utilizan un manguito de presión y equipos para gotero sin toma de aire. La impulsión del suero se logrará por tanto por la presión externa que se realiza sobre una bolsa de suero de plástico blando. Los sistemas de conducción de suero son por tanto cerrados, sin toma de aire exterior.

(Ver Foto n.º 2).

Pretendemos considerar en este artículo si la existencia de un sistema de irrigación ABIERTO con entrada de aire exterior, puede ser causa directa de embolización aérea.

MATERIAL Y MÉTODOS

Para capturar el aire que pueda producirse en el caudal de irrigación, hemos planteado una sencilla prueba de laboratorio (Ver Esquema I): se ha fabricado una pequeña ampolla de vidrio de 23 cc. De capacidad con dos agujeros caudales, uno para entrada de suero y otro para su salida.

Esquema nº 1.- Esquema donde se aprecia el funcionamiento íntimo de los muñidores de botellas rígidas: por la presión negativa que llega de la excéntrica (1) habrá un flujo de aire constante de fuera hacia adentro a través de la toma de aire (2). Este aire, asciende y empuja el suero (3). Si hay penetración de aire por debajo de la botella al interior de las canalizaciones, ascenderá a la parte superior de la ampolla (4). Al terminar la función de la bomba muñidora apreciaremos en el vértice de la ampolla la cantidad de aire capturada. Se plantea en este trabajo la necesidad de otros para dar luz sobre la posibilidad de contaminación biológica del suero por el aire no estéril que penetra.

Previo a iniciar la medición, llenaremos de suero la ampolla de modo que no tengamos ninguna burbuja de aire en su interior.

Por la parte inferior de la ampolla haremos penetrar el suero proveniente de cualquiera de los dos sistemas de irrigación analizados.

Si en las conducciones se mezcla alguna burbuja de aire con el suero, cuando llegue a la ampolla inmediatamente ascenderá a su parte superior quedando así objetivada. Al final sabremos la cantidad de aire que ha penetrado mientras el sistema ha estado en función.

Realizaremos una perfusión completa de una botella de vidrio de 500 cc. De suero fisiológico con un sistema muñidor, y otra perfusión completa de una bolsa de suero blanda de 500 cc. Sirviéndonos de un sistema con manguito de suero. Ambas mediciones las contrastaremos con el flujo medio de aire que entrega, en el spray de refrigeración, el micromotor de equipo dental convencional.

Para ver la medición de las presioner (Ver Esquema II), utilizamos un manómetro aneroide con una discriminación de 5 mb, conectado en «T» al conducto de salida al contraángulo.
 
 

Esquema nº 2.- Una vez se termina el líquido, el aire penetra directamente en las conducciones que van a dar a la irrigación interna de la fresa. El riesgo de embolización aérea es evidente. La ampolla quedará vacía de líquido en pocos segundos. Es preciso la colocación de un elemento sensor de riesgo.

La medición se efectúa tanto al vacío como fresando hueso (mandíbula de cerdo), y tanto antes como después de acabarse el líquido de la botella de los fisiodispensadores. Comparamos tres cabezas de contraángulo: KaVo 67C de refrigeración externa (EXT), KaVo 67I de refrigeración interna (INT) y la KaVo 67IC de refrigeración mixta (MIX): Para la comparación con el sistema de refrigeración del micromotor de un equipo dental, hemos usado el Sirona® S5 de Siemens.

Utilizamos en este caso, como sistema abierto, el equipo Suni® de Satelec, y como representativo de los sistemas cerrados, se emplea el T2DS®. Los manguitos de conducción son los comunes en los sistemas de gotero, con las conexiones estandarizadas para las distintas cabezas de contra-ángulo. Las fresas son las comúnmente utilizadas en Implantología Oral, tanto de irrigación externa como interna.

RESULTADOS

1. Flujos de aire:
Con ambos sistemas de impulsión de suero, la irrigación fue normal, obteniéndose un caudal de líquido de 80±15 ml/min. y no recolectándose más que cantidades despreciables de aire en la parte superior de la ampolla. Sin embargo las diferencias fueron detectadas una vez acabado el líquido de la botella:

- mientras que en el equipo cerrado de impulsión de suero mediante manguito cesó el suministro sin haber indicio alguno de aire en la ampolla pese a ser mantenida la presión del manguito,

- el equipo muñidor de sistema abierto, comenzó a embolizar aire, de modo que la ampolla quedó totalmente vacía en 11±2 segundos, estableciéndose un flujo de aire aproximado de 125±20 ml/min. (Ver Fotos 3, 4 y 5).

Foto Nº 3

Foto Nº 4

Foto Nº 5

Con el spray refrigerante del micromotor del equipo dental, se midió un flujo de agua de 42 ml./min., y un flujo de aire de 65 ml/min., tardándose 21 segundos en llenar la ampolla de aire.

2. Presiones:
Tabla de presiones máximas obtenidas con los distintos sistemas de irrigación:

Cuando la medición se efectúa a la vez que se está fresando hueso, se produce una ligera caída de presión, en torno a los 10 mb (7mmHg aprox.), a excepción de la cabeza INT, en la cual las presiones suben con muchas variaciones hasta superar ampliamente 1 bar (Ver Tabla), lo que representa una enorme presión a nivel tisular.

Cuando se acaba el líquido y empieza la expulsión de aire, el manómetro va detectando caídas de presión variables en función del paso de las burbujas hasta quedar a 0, en todas las circunstancias excepto: con la cabeza INT en la que se detectan, ya sin líquido el sistema, aumentos variables de presión desde 0 hasta picos de 300 mb (0-247 mmHg).

Con el spray refrigenta del micromotor del equipo dental se obtienen 90 mb (EXT), 70-110 mb (MIX), y 440-460 mb (INT). Al fresar, la única presión que aumenta es la de INT, que llega a 600 mb de forma variable, en función de las variaciones de rozamiento del fresado y de manera similar al comportamiento de la INT con los fisiodispensadores, aunque con algo menos de presión.

Cuadro comparativo de las presiones obtenidas. (Véase el gráfico):

Gráfico. Las diferentes presiones permiten concluir
las situaciones de riesgo potencial: la irrigación interna
en general es mucho más problemática.

DISCUSIÓN

Los tres casos de desenlace fatal reportados por Davier & Campbell, más otros dos pacientes que pudieron ser recuperados con las maniobras de resucitación, así como el caso publicado por Swyer en 1992, se dieron al utilizar el cirujano para el fresado el líquido refrigerante del propio equipo dental (tipo spray, mezcla de aire y agua). Este aire fue llevado a través de la fresa de irrigación interna al interior del hueso mandibular.

El aire inyectado así en los espacios medulares óseos, es drenado a los plexos venosos facial y pterigoideo y de ahí hasta la aurícula derecha, provocando el edema pulmonar, causa inmediata de la muerte (Burrowes et al., 1992).

El spray del equipo dental
Este funciona a una presión que cae desde su fuente a 2,2 bar (presión que mueve el rotor de la turbina), hasta unos 90-100 mb (67-75 mmHg), que representa la presión final de salida, entregando un flujo de aire superior a 65 ml./min. como se ha obtenido por medición directa. A esta presión y según concluye Girdler en 1994, este flujo de aire puede ingresar en el plexo venoso intramandibular al quedar ampliamente sobrepasada la presión venosa de 10-15 cm. de H2O (7,5-11 mmHg). Con la INT, la presión del spray aumenta mucho más: hasta una media de 450 mb (337 mmHg). Si el micromotor fuera de aire, y no electrónico como en este estudio, las presiones finales serían aún superiores.

Los sistemas muñidores de suero
Por su parte, estos sistemas son capaces de crear una presión considerable mientras están llenos de líquido (Ver Tabla): desde 210 mb (157 mmHg) con MIX y 350 mb (262 mmHg) con EXT, hasta 1280 mb (960 mmHg) con INT.

Esta presión varía en función de la resistencia a la salida del líquido: mayor en la INT porque el conducto final es de luz muy pequeña, intermedia en la EXT con conducto de salida de mayor sección y menor en la MIX porque posee 2 salidas.

Su funcionamiento se basa en crear una presión negativa en la goma conductora que origina un flujo constante de aire desde fuera hacia adentro de las conducciones a través de la toma de aire. Este aire que penetra subirá en forma de burbujas hacia la parte superior de la botella para empujar el suero refrigerante hasta la punta de la fresa.

El flujo de aire que se produce cuando se acaba el líquido de la botella, detectado por nuestra ampolla, en las pruebas de laboratorio realizadas, equivale a unos 125 ml./min., lo que significa que en unos 10 segundos, tiempo que teóricamente puede tardar el operador en darse cuenta de que su fresa no está recibiendo irrigación, podrían haber penetrado unos 20 ml. De aire a través de la salida en el contraángulo, cantidad de reconocida potencialidad patógena.

Esta circunstancia de vaciarse el líquido de la botella va a presentarse en la práctica casi siempre, pues con flujos de 50-90 ml./min., usuales en los fisiodispensadores, un volumen de suero de 500 ml. puede ser consumido en unos 6-10 minutos de irrigación, por lo que en la mayoría de las intervenciones hay que contar con varias ocasiones de vaciado y consiguiente cambio de la botella de suero.

¿Podemos concluir que este aire puede ser origen efectivo de embolización?

En general no, pues:

• No se detecta presión cuando el sistema sólo contiene aire, y una mínima presión es necesaria para que el aire ingrese en la circulación venosa (Davies & Campbell, 1990; Girdler, 1994),
• Y además, mientras el aire se libere por la irrigación externa fuera de los tejidos, no va a existir penetrabilidad, por lo que la cabeza EXT quedaría excluida de riesgos.

Dos circunstancias potencialmente embolizantes:

1. En la fase intermedia en que el líquido está acabándose, las burbujas producidas se entregan mezcladas con el líquido a unas presiones considerables que varían mucho en función del tipo de cabeza de contraángulo: desde unos 150 mmHg en la MIX, hasta alrededor de 950 mmHg en la INT.

2. Cuando el aire sale por la punta de la fresa en las cabezas INT, la resistencia del tejido óseo al fresado hace aumentar la presión del aire en el sistema hasta 247 mmHg (más de 20 veces la presión venosa periférica). No ocurre esto en la MIX (Ver Foto n.º 6) pues la presión se reparte entre las dos salidas y, aunque la interna esté prácticamente ocluida por el fresado, la externa actúa de válvula de seguridad que disipa la presión del aire.

Foto nº 6.- La cabeza de contraángulo que
consideramos más idónea, la de doble irrigación.

El inicio del fresado hace caer levemente la presión en todos los casos quizá debido a un efecto facilitador que las espiras de la fresa en movimiento pudieran ejercer sobre la salida del líquido, pero en el caso de la irrigación interna (INT), la resistencia del hueso se pone claramente de manifiesto por el aumento enorme, y variable, de las presiones que se van detectando (960-1470 mmHg con líquido y 0-247 mmHg si el sistema se ha vaciado de líquido). A estas presiones, cualquier cantidad de aire será embolizante siempre que se libere en el espesor del tejido óseo.

Por otro lado, se produce además una penetración aérea no estéril que puede ser causa de contaminación del fluido y de transporte de gérmenes por el mismo a través de la irrigación interna de la fresa hasta el lecho que estamos labrando para introducir el implante dental.

Hay que tener en cuenta que dichas tomas de aire disponen de filtros que van desde 15 a 200 m, por lo cual pueden ser eficaces para evitar el polvo en suspensión, pero no totalmente fiables para asegurar la no penetración de cuerpos bacterianos o víricos cuyos tamaños se sitúan corrientemente en torno a 1,5 m pudiendo ser incluso muy inferiores.

En los sistemas de irrigación que utilizan el método de impulsión mediante manguito de presión no se dan las circunstancias anteriores puesto que el equipo para gotero es de tipo cerrado, en ningún momento hay paso de aire desde el exterior, con lo que teóricamente no se pueden dar ni contaminación (bacteriana vírica) de suero ni embolización aérea.

Los aparatos de venoclisis hospitalarios tienen dispositivos de seguridad que avisan de estas circunstancias (IVAC) no sólo al profesional sino que por un mecanismo de feed-back paran inmediatamente la bomba muñidora de impulsión. Los fisiodispensadores con sistema de impulsión tipo muñidor, carecen de este dispositivo. Son en su esencia iguales a aquellos excepto en este último e importante detalle: el sistema de alerta.

CONCLUSIONES

1. Ambos sistemas son seguros, mientras no se acabe el líquido.

2. A partir del fin del mismo, se produce una impulsión de aire continuada con los sistemas muñidores mientras que la bomba peristáltica esté en funcionamiento. Los sistemas de presión con manguito siguen siendo seguros pese a terminarse el líquido puesto que no hay presencia de aire dentro de la bolsa.

3. La refrigeración externa es más segura que la interna desde el punto de vista del potencial paso de aire: En las cabezas EXT no hay riesgo de embolización y en las MIX, aunque puedan pasar burbujas de aire, éste es prácticamente nulo. En las cabezas INT, y debido a la magnitud de las presiones generadas, sí que existe un riesgo evidente de embolismo aéreo si no se advierte el fin del líquido refrigerante.

4. Debido a este posible riesgo, aconsejamos que los sistemas muñidores sean equipados de fábrica con un avisador de fin de líquido, de modo que el operador sea alertado con tiempo suficiente evitando así la posibilidad de la inyección de aire a través de la fresa de irrigación interna.

5. Se necesitan más estudios para comprobar la posibilidad de contaminación bacteriana o vírica del líquido refrigerante en los sistemas que utilicen equipos de gotero de tipo abierto.

6. Se necesitan más estudios para constatar o no experimentalmente la previsible potencialidad patógena de los sistemas abiertos utilizados con irrigación interna.

BIBLIOGRAFÍA

1.- DAVIES J.M.; CAMPBELL L.A.: “Fatal air embolism during dental implant surgery: a report of three cases (see comments)”. Can J Anaesth, 1990, Jan;37 (1): 12-4.

2.- DWYER,M.S.: “Near fatal venous nitrogen/air embolism occurence while inserting cylindrical endosseous oral implants”. Journal of Periodontology, 1992, 63, 63.

3.- GIRDLER N.M.: “Fatal sequel to dental implant surgery”. Journal of oral rehabilitation, 1992, vol. 21, nº 6, 721-722.

4.- FAGNONI V., FONTOLAN D., POLASTRI F., ZUCCA M.: “Verifica sperimentale delle variazioni termiche del tessuto osseo durante la fresatura per la preparazione di cavitá per impianto endosseo”. MINERVA STOMATOL  1991; 40:9-13.

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