Propuesta de método de defensa periodontal y protésica para despegamiento de coronas fijas cementadas

“Los hombres miran siempre como un ser superior a quien los ha sometido y lo ven rodeado de perfecciones -o se las atribuyen para no tener que avergonzarse de su sometimiento- y adoptan las costumbres de su señor y tratan de parecerse a él.” Antonio GALA, "Granada de los Nazaríes".
Resumen La utilización de los clásicos martillos levantapuentes en prótesis fija es un procedimiento mecánico brusco que en ocasiones puede llevar a efectos colaterales indeseados. No es infrecuente la rotura de muñones o la luxación total de dientes pilares debilitados periodontalmente con pérdida definitiva de los mismos y sus consecuencias funcionales, estéticas y hasta legales. Distintas situaciones clínicas (patología periodontal, ahorro de materiales para economía de la clínica y del paciente, deseo de aminoración del estrés soportado por clínicos o pacientes, etc.) nos han llevado a idear un método sencillo y muy práctico para levantar prótesis fijas que mediante un pequeño orificio realizado en oclusal de algunas coronas logrará un descementado seguro del puente gracias al apoyo, a través de la prótesis fija y sobre el muñón de las piezas pilares, de un conjunto formado por un vástago metálico fuerte (familia System Torque® del Grau System) embebido en resina autopolimerizable. El martillo levantapuentes hará el resto del trabajo de modo seguro y con mayor eficacia. El trabajo de despegamiento de puentes cementados sobre implantes también es considerado. Presentamos en este artículo el esquema general de la técnica junto con unos casos clínicos resueltos exitosamente.
Introducción: Levantar un puente protésico en boca puede llegar a ser una tarea complicada si se encuentra fuertemente adherido a los muñones pilares. En ocasiones la patología periodontal de las piezas pilares que han de soportar el martilleo es de tal grado que intentar levantar un puente de modo convencional es un peligro más que evidente de luxación de dientes y pérdida de piezas con el consiguiente disgusto y hasta compromiso jurídico para el profesional. En otras circunstancias es el paciente quien siendo portador de una prótesis ya de unos años acude a consulta con algún defecto de la misma y pide que se le conserve el mayor tiempo posible al no querer o no poder entrar en el gasto que supondría un trabajo nuevo. Otras veces ocurren pequeños desprendimientos de la porcelana de un puente colocado recientemente y el profesional precisa retirar el trabajo íntegramente de modo que pueda practicar una compostura de urgencia en el laboratorio de prótesis sin costos añadidos. En cualquier caso, para levantar un puente protésico cementado el odontólogo pautadamente utilizará los martillos elevadores de puentes o, también, algunos dispositivos modernos más sofisticados que buscan una mayor eficacia del golpe despegador al tiempo que disminuyen el estrés padecido por el paciente. En este sentido apareció ya hace unos años el dispositivo comercial conocido como Coronaflex de la prestigiosa casa Kavo. Para los americanos que nos lean, estamos hablando de lo que allí llaman martinete, tumbapuentes o removedor de coronas. El martilleo sobre un puente protésico fuertemente adherido tiene unos inconvenientes que se presentan en mayor o menor frecuencia y que revisten en ocasiones gravedad: • Destrucción del metal del puente, con lo que el trabajo se pierde. • Destrucción del muñón del pilar sustento de la prótesis (fractura corono-radicular) que no resiste la enérgica acción del martilleo. • Luxación de la pieza pilar por patología periodontal. El diente sale completamente de su posición en el alveolo, adherido al puente protésico que se pretendía remover. En este caso perdemos la pieza irremediablemente. • Estrés generado en el paciente que observa con horror cómo el odontólogo martillea con fuerza sobre sus maxilares causándole dolor y temor a la ruptura de piezas dentarias. • Estrés generado en el mismo profesional que ejerce la acción por el temor a la consecuencia iatrogénica del martilleo. En nuestra experiencia de años hemos sufrido y hecho sufrir procedimientos clínicos clásicos de este tipo (levantar un puente a base de martilleo brusco y duro con levantapuentes) lo que nos ha llevado a intentar desarrollar un sistema más seguro y menos agresivo para el paciente que presentamos en este trabajo. Nos valdremos como elementos físicos de vástagos Allen del Grau System y resina autopolimerizable así como de los clásicos martillos levantapuentes. Funcionalmente conseguiremos el despegamiento con seguridad gracias a la acción de fuerzas contrarias que actuarán conjuntamente a favor del despegamiento: el conjunto Allen-resina empujará axialmente hacia el hueso y raíces el diente pilar mientras el martillo lo hará axialmente en sentido oclusal de modo que el golpe incidirá exclusivamente sobre el cemento intercalar evitando gracias al apoyo del vástago la absorción y daño de su fuerza sobre el diente pilar o su ligamento periodontal. La familia System Torque® del Grau System (Mallorca, España) incluye entre sus componentes un conjunto de destornilladores de cabezas estándar aptos para ser utilizados sobre la mayoría de los elementos atornillables en implantología. La familia System Torque® pretende dotar de herramientas necesarias para poder trabajar con seguridad cualquier sistema de implantes y sus complementos. El conjunto de destornilladores abarca casi toda la gama de medidas posibles en implantología y permite el desmontaje de cualquier tornillo aunque se hayan deformado las medidas de su cabeza. La familia System Torque® es utilizada en nuestra clínica para procedimientos implantológicos desde hace años por su calidad, versatilidad y eficacia. Para este desarrollo hemos dado a uno de los destornilladores de la familia System Torque® un uso heterodoxo, no especificado por la casa, pues pretendíamos encontrar un vástago de calidad y apropiado a nuestro procedimiento. Buscamos fundamentalmente con nuestro desarrollo proteger las piezas remanentes y sus ligamentos periodontales mediante un procedimiento sencillo que consigue fijar los dientes pilares con la misma fuerza de la oclusión de modo que sea el propio paciente quien gracias a su sensibilidad nociceptiva ayude tanto a la separación del puente como al mantenimiento de la integridad de sus piezas. También nuestro interés es lograr una separación lo más limpia posible de la prótesis de modo que sea reutilizable al sufrir el mínimo daño posible (pequeño agujero pasante en oclusal que podrá ser reparado finalmente in situ mediante composite). En el curso del trabajo acudimos a la investigación de bibliografía en búsqueda de antecedentes encontrando que este problema es muy escasamente tratado por los distintos autores. Aportamos para consulta unos pocos datos bibliográficos encontrados así como dos direcciones de Internet donde el interesado en ampliar información podrá consultar el material completo de la sistemática Grau System y el instrumento Coronaflex de la casa Kavo. Materiales y Métodos Vamos a presentar unos esquemas demostrativos de la técnica y varios casos de nuestra casuística resueltos con el sistema que proponemos: método de defensa perio-protésica para despegamiento de coronas fijas cementadas. Descripción con esquemas de la técnica Del primer caso nos valdremos para explicar paso a paso, detenidamente y con esquemas, la mecánica ideada y seguida, mientras que los otros casos los mostraremos resumidamente resaltando en exclusiva aquellos detalles que los diferencian de los otros. El análisis detenido de los esquemas que siguen es fundamental para comprender la esencia de la técnica de defensa periodontal y protésica que proponemos. Todos los casos clínicos presentados han sido realizados con este procedimiento con alguna variación técnica que el propio caso requiere.


Figura esquema 1: Nos disponemos a separar el puente de los muñones sin dañar las piezas pilares ni sus ligamentos periodontales, estando fuertemente adherido el conjunto muñones-metal mediante cemento definitivo. El puente se encuentra firmemente adherido y el martilleo con el procedimiento clásico para despegar el conjunto puede traer las consecuencias nefastas que todos conocemos: rotura de muñones, luxación de las piezas.


Figura esquema 2: Izq: Realizaremos con fresa de diamante un fino agujero en oclusal del molar que atraviese porcelana y metal para asentar sobre la dentina del muñón una llave Allen del Grau System (1). Centro: Probaremos que la llave Allen entra sin dificultad y no tropieza en las paredes metálicas de la corona protésica (2). Derecha: Embeberemos la Allen en resina autopolimerizable modelando para fraguar la resina sobre oclusal de las piezas antagonistas (3).


Figura esquema 3: El martillo entra en función. Mientras la oclusión empuja el Allen hacia arriba a través del agujero de la corona, conteniendo el diente y evitando el padecimiento periodontal (defensa periodontal), el martillo empuja hacia abajo. Ambas fuerzas opuestas coadyuvan en el mismo propósito: separar muñón de metal.


Figura esquema 4: Hemos separado el puente de los muñones sin daño tanto para estructura protésica como para dientes remanentes. Los muñones seguirán intactos y utilizables y asimismo la prótesis.

El conjunto llave Allen de Grau System-resina autopolimerizable es la base del procedimiento. Con preferencia la resina se hará fraguar sobre la arcada antagonista y con el vástago metálico paralelo al eje mayor del diente a tratar de modo que en la fase activa del despegamiento con defensa perio-protésica sea el mismo paciente, valiéndose de su sensibilidad nociceptiva, quien ejerza la fuerza protectora mediante el cierre y atrapamiento en oclusión de ambos maxilares mientras el martillo quitapuentes aplica la fuerza extractora. En algunos casos, especialmente de la parte anterior de la boca, será la enfermera auxiliar quien por ella misma sujete el conjunto resina-Allen y aplique la fuerza sobre la base del conjunto para la defensa periodontal mientras el dentista martillea. Idóneamente, por la escasez de espacio que encontraremos en cualquier boca y por la propia razón de la sensibilidad nociceptiva del sujeto, el procedimiento a aplicar será el primero: cierre en oclusión activa por parte del paciente y martilleo por parte del odontólogo. Es de observar que en el esquema ejemplo que presentamos el vástago metálico se sitúa sobre la corona del molar pues es allí donde la fuerza del martilleo actuará luxando el puente. En caso de que se presuma un sufrimiento de la pieza premolar actuaremos del mismo modo sobre ella. Es el ejemplo que presentamos en el caso clínico número 6. Hay zonas posteriores donde introducir el clásico martillo es muy complicado, casi imposible, pues la acción eficaz de golpeteo paralelo al eje axial del diente es imposible de realizar con lo que tendremos que recurrir al Coronaflex de Kavo o aparatos similares. Destacaremos que nuestro sistema es de mayor valor todavía si aplicado sobre implantes cementados sobre mesoestructuras que han sufrido aflojamiento del cuerpo del implante. La estética de la prótesis sobre implantes es superior su se realizan mesoestructuras atornilladas y se cementan sobre ellas prótesis fijas con caras oclusales totalmente cerámicas, sin chimeneas. Sin embargo esta forma de trabajo puede convertirse en una trampa en caso de que las mesoestructuras atornilladas sufran aflojamiento. La solución requiere martilleo sobre una delicada estructura que golpea a través del tornillo en el interior de la cabeza del implante que como consecuencia puede ocasionar fracturas, sea del tornillo en el interior del cuerpo del implante, sea de la misma cabeza del implante haciéndolo inservible o desinserción completa del implante de su lecho óseo. El problema en cualquier caso puede tener graves consecuencias tanto funcionales como legales. Nuestro procedimiento aseguraría la integridad del conjunto mediante un apoyo más sofisticado sobre la cabeza de los mismos tornillos que requeriría un tipo de vástago distinto para cada tipo de implante. Es deber de las casas comerciales desarrollar y facilitar estos aditamentos protésicos adecuándolos a nuestra técnica.